Das Wichtigste in Kürze

• Nach dem Widerspruch hat die Versicherung bis zu drei Monate Zeit zu reagieren. Meist ist sie schneller.
• Grundsätzlich gibt es drei Möglichkeiten, wie der Widerspruch ausgehen kann: Erstens, die Versicherung gibt Euch Recht. Zweitens, sie ordnet eine weitere Begutachtung an. Oder drittens, sie lehnt ab und Euer Fall wird an den Widerspruchsausschuss weitergeleitet.
• Bestätigt der Ausschuss die Entscheidung der Kasse, bleibt gesetzlich Versicherten noch die Option, vor dem Sozialgericht zu klagen.
• Privatversicherte müssen bei Misserfolg des Widerspruchs zivilrechtlich gegen ihren Versicherer klagen.

Verschiedene Varianten

Meist reagiert die Pflegekasse innerhalb weniger Wochen auf einen Widerspruch. Laut Gesetz hat sie aber bis zu drei Monate lang Zeit für eine Antwort. Folgende Varianten sind möglich:

Verbesserung nach Aktenlage

Die Kasse erkennt aufgrund der Begründungen nach Aktenlage einen höheren (oder überhaupt einen) Pflegegrad an. Das ist optimal, denn dann müsst Ihr nichts weiter tun und die pflegebedürftige Person kann sofort die gewünschten Leistungen nutzen – und zwar rückwirkend ab dem Tag des ersten Antrags.

Zweite Begutachtung

Die Kasse schlägt einen neuen Begutachtungstermin vor. Bei diesem soll die Lage erneut ermittelt und ein Pflegegrad neu festgelegt werden. Die Begutachtung selbst läuft genauso ab wie beim ersten Mal. Es werden also nicht nur die kritischen Punkte erneut geprüft, sondern alle. Aber dieses Mal muss eine andere Fachkraft kommen. Gut ist, dass alle nun bereits wissen, was auf sie zukommt. Ihr könnt besser einschätzen, bei welchen Fragen genauere Informationen nötig sind, damit die Fachkraft den Unterstützungsbedarf gut einschätzen kann. Vielleicht hakt die Fachkraft hier auch besonders detailliert nach, um erneute Missverständnisse zu vermeiden. Versteht das nicht als unangenehmes Nachbohren, sondern als Chance, dass diesmal der korrekte Hilfebedarf erkannt wird.

Macht Euch vorher zu den Knackpunkten, die nach dem ersten Begutachtungsbesuch nicht ausreichend bepunktet wurden, ausführliche Notizen. Schreibt detailliert auf, welche Hilfe im Alltag nötig ist. Solche schriftlichen Beschreibungen können Wunder bewirken. Wenn möglich, besorgt zusätzlich ärztliche Nachweise. Auch diese können enorm helfen.

Falls sich die pflegebedürftige Person beim ersten Besuch als besonders selbstständig dargestellt und zum Beispiel aus Scham bestimmte Einschränkungen verschwiegen hat, besprecht das nach Möglichkeit vor der Zweitbegutachtung. Nimm Dir Zeit für dieses Gespräch und zeige Verständnis. Es fällt niemandem leicht zu zeigen, welche scheinbaren Selbstverständlichkeiten man plötzlich nicht mehr beherrscht. Doch wirklich alle Einschränkungen sollten benannt werden, damit Deine Angehörige oder Dein Angehöriger auch wirklich den Pflegegrad bekommen kann, der angemessen ist.

Die Fehler von der ersten Begutachtung sollten kein zweites Mal passieren. Daher erkennt die Pflegeversicherung hoffentlich nach dem zweiten Versuch einen angemessenen Pflegegrad an. Es dauert wieder einige Tage, bis der neue Bescheid nach der Zweitbegutachtung eintrifft. Wenn Ihr dieses Mal mit dem Ergebnis einverstanden sind, kann die pflegebedürftige Person ab sofort die neuen Leistungen nutzen. Erkennt die Kasse an, dass schon beim vorherigen Antrag ein höherer Pflegegrad angemessen gewesen wäre, gilt der Anspruch auf die höheren Leistungen sogar rückwirkend ab dem ersten Antrag. Haben sich zwischendurch Verschlechterungen ergeben, gilt der höhere Pflegegrad erst mit dem neuen Bescheid.

Widerspruchsausschuss

Kommt die Versicherung nach erneuter Prüfung der Akten oder nach der Zweitbegutachtung zum gleichen Ergebnis wie beim ersten Mal, wird der Fall automatisch intern an den sogenannten Widerspruchsausschuss weitergeleitet. Dessen Mitglieder sind neben Kassenvertretern auch Gewerkschaftler und Patientenvertreter. Der Ausschuss muss den konkreten Fall samt aller Unterlagen prüfen. Gibt der Ausschuss dem Widerspruch Recht, kommt ein entsprechender Bescheid und die pflegebedürftige Person kann die höheren Leistungen in Anspruch nehmen.

Möglichkeit zur Klage

Wenn der Widerspruchsausschuss zum gleichen Ergebnis kommt wie die Pflegekasse, dann gibt es zwei Optionen. Entweder Ihr akzeptiert die Entscheidung, nutzt die geringeren (oder keine) Leistungen und startet später einen erneuten Versuch. Das ist frühestens nach sechs Monaten möglich, sofern nicht gerade besondere Umstände vorliegen wie beispielsweise ein Schlaganfall.

Der letzte Weg ist die Möglichkeit zur Klage. Die pflegebedürftige Person hat auch dafür einen Monat Zeit. Innerhalb dieser Frist könnt Ihr vor dem zuständigen Sozialgericht eine Klage gegen die Entscheidung der Pflegeversicherung einreichen. Die Klage selbst ist kostenfrei und es entstehen auch keine Gerichtskosten. Wer die Aussichten auf Erfolg erhöhen möchte, sollte allerdings anwaltliche Unterstützung mit entsprechender Zusatzqualifikation einschalten. Diese Kosten müssen aus eigener Tasche finanziert werden.

Im Laufe des Verfahrens ist es außerdem üblich, dass ein unabhängiger Pflegesachverständiger eine erneute Begutachtung vornimmt. Auch das muss die klagende Person bezahlen. Hat die Klage Erfolg, muss die Pflegeversicherung die entstandenen Kosten allerdings erstatten.

Gut zu wissen: Eine Klage dauert lange und kostet Geld und Nerven. Lasst daher am besten die Erfolgsaussichten vorher anwaltlich prüfen. Zum Beispiel die Verbraucherzentrale oder ein Sozialverband wie SoVD oder VdK vermitteln spezialisierte Honoraranwälte. Für Verbandsmitglieder werden oft sogar die Kosten übernommen.

Regelungen für Privatversicherte

Das beschriebene Widerspruchsverfahren ist ein Anrecht, das der Gesetzgeber für gesetzlich Versicherte festgelegt hat. Privatversicherer sind nicht daran gebunden. Wer also beispielsweise als Beamter, Richter, Soldat oder Mitversicherte privat pflegeversichert ist, kann gegen die Entscheidung der eigenen Pflegeversicherung leider keinen Widerspruch einlegen.

Wer mit der Entscheidung einer privaten Pflegeversicherung unzufrieden ist, kann aber versuchen, diese schriftlich umzustimmen. Beschreibe dafür sachlich und konkret, welche Punkte Du anders siehst und reiche, wenn möglich, ärztliche oder pflegerische Nachweise ein. Manchmal stimmen die Versicherer dann einer Zweitbegutachtung zu. Dann haben auch Privatversicherte eine neue Chance, die vorhandenen Schwierigkeiten und den Unterstützungsbedarf im Alltag realistischer darzustellen. Im Idealfall kommt ein höherer Pflegegrad nach der Zweitbegutachtung heraus.

Lehnt die Privatversicherung eine Zweitbegutachtung ab oder kommt erneut zum gleichen Ergebnis, bleibt als rechtliche Alternative allerdings nicht der Gang vors Sozialgericht. Privatversicherte müssen stattdessen zivilrechtlich klagen.

Lebenslange Überzeugungen

In der Situation einer Begutachtung gilt es, eines zu bedenken: Viele heute Pflegebedürftige sind in den 1930er oder 1940er geboren und mit ähnlichen Werten und Erfahrungen aufgewachsen. Viele dieser über Jahrzehnte verinnerlichten Überzeugungen verbieten geradezu bestimmte Eingeständnisse. Dazu gehören zum Beispiel: Über Untenrum-Themen spricht man nicht. Jegliche Schwäche kann gegen Dich verwendet werden, also zeige sie nicht. Wenn Du doch mal eine Schwäche zugibst, dann höchstens innerhalb der Familie. Reden ist Silber, Schweigen ist Gold. Nur die Starken kommen weiter. Es geht schon noch, ich habe ganz anderes überstanden…

Wenn solche Überzeugungen tief verankert sind, dann ist es schwer, diese mal eben abzulegen. Aber manchmal ist es möglich. Und manchmal hilft es auch schon, zumindest einmal eine Ausnahme zu machen, damit die Fachkraft die Leistungen zusprechen kann, die einem zustehen. Oft braucht es dafür aber verständnisvolle und wertschätzende Impulse.