Das Wichtigste in Kürze

• Bei der Begutachtung prüft eine speziell geschulte Fachkraft, wie selbstständig jemand noch sein Leben führen kann. Das dauert etwa 30 bis 90 Minuten.
• Die Art der Überprüfung ist gesetzlich festgelegt und umfasst 64 Fragen und Übungen, für die es Punkte gibt.
• Aus dem Punktwert wird am Ende ein Pflegegrad zwischen 1 und 5 ermittelt – oder ein Anspruch auf Leistungen wird abgelehnt.
• Ein Ergebnis muss binnen 5 Wochen nach Antragstellung vorliegen. Wer damit nicht einverstanden ist, kann Widerspruch einlegen.

Gutachter zu Besuch

Die Begutachtung soll die Frage klären, bei welchen Tätigkeiten jemand Hilfe benötigt. Die Antwort wird nach einem festen Verfahren ermittelt, das für alle Versicherten – auch für privat Versicherte – gleich abläuft. Die Grundlage ist das sogenannte Begutachtungsinstrument, das im Pflegestärkungsgesetz II vom 1. Januar 2017 festgelegt wurde.

Gut zu wissen: Es ist egal, warum jemand Unterstützung und Pflege braucht, also ob eine Krankheit, ein Unfall, eine Behinderung oder einfach die Auswirkungen des Alters der Grund sind. Entscheidend für die Pflegeversicherung ist lediglich, dass jemand dauerhaft, also für mehr als sechs Monate, Hilfe im Alltag braucht.

Die Module

Um den Grad der Selbstständigkeit zu ermitteln, stellt die Fachkraft beim Begutachtungstermin 64 Fragen aus insgesamt sechs Lebensbereichen, den sogenannten Modulen. Für die Antworten gibt es unterschiedlich viele Punkte, je nachdem wie viel Hilfe in den einzelnen Bereichen jemand braucht. Je mehr Punkte jemand bekommt, desto höher fällt der Pflegegrad aus und desto höhere Leistungen sind möglich.

Unser Tipp: Wenn Ihr ihn noch nicht kennt, nutzt doch den Pflegegradrechner der Johanniter. Dort könnt Ihr alle Fragen einsehen, die bei der Begutachtung gestellt werden.

Beispiele aus den einzelnen Modulen sind:

Modul 1: Mobilität

• Laufen im Wohnbereich
• Hinsetzen, hinlegen und aufstehen
• Treppensteigen

Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

• Orientierung – zeitlich und räumlich
• Menschen erkennen
• Fragen verstehen und passende Antworten geben

Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

• Ängste und Aggressionen
• Wehren gegen notwendige, pflegerische Hilfen
• Nächtliche Unruhe

Modul 4: Selbstversorgung

• Essen und trinken
• Toilette benutzen
• Waschen und anziehen

Modul 5: Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

• Medikamente selbstständig zurechtlegen und einnehmen
• Allein zum Arzt gehen
• Mit Hilfsmitteln wie einem Rollator umgehen

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

• Tagesablauf selbstständig gestalten
• Kontakte zu Freunden pflegen
• An Veranstaltungen teilnehmen

Gut zu wissen: Wer Probleme ehrlich nennt, bekommt dafür Punkte, aber muss nicht in genau diesem Bereich später Hilfe annehmen! Wenn jemand zum Beispiel "zugibt", immer mal wieder Urin zu verlieren, dann müssen von dem zugesprochenen Geld der Pflegeversicherung später nicht zwangsläufig Einlagen gekauft werden. Der Pflegegrad ermöglicht ein Anrecht auf Leistungen. Ob und wie man das nutzen möchte, darf aber jede pflegebedürftige Person selbst entscheiden.

Von den Punkten zum Pflegegrad

Die Antworten aus allen Modulen werden unterschiedlich gewichtet, um ihre Wichtigkeit im Alltag abzubilden. So wiegen Schwierigkeiten in der Selbstversorgung (Modul 4) deutlich schwerer als etwa die Gestaltung sozialer Kontakte (Modul 6). Am Ende entsteht ein Punktwert zwischen 0 und 100. Aus dieser Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad.

Weniger als 12,5 Punkte: Kein Pflegegrad. Die Beeinträchtigungen werden als nicht schwer oder regelmäßig genug angesehen, um Leistungen von der Pflegeversicherung zu erhalten.

12,5 bis unter 27 Punkte: Pflegegrad 1. Es bestehen geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten, sodass die Pflegeversicherung alle Basis-Leistungen gewährt.

27 bis unter 47,5 Punkte: Pflegegrad 2. Es bestehen erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten. Ab Pflegegrad 2 können sämtliche Leistungen in Anspruch genommen werden. In den höheren Pflegegraden steigen die maximal möglichen Beträge.

47,5 bis unter 70 Punkte: Pflegegrad 3: Es bestehen schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.

70 bis unter 90 Punkte: Pflegegrad 4: Es bestehen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.

90 bis 100 Punkte: Pflegegrad 5: Es bestehen schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Gut zu wissen: Es gibt noch 14 weiteren Fragen zu Haushaltführung und Außer-Haus-Aktivitäten, die zwar keine Punkte bringen, aber dabei helfen sollen, die Gesamtsituation einzuschätzen. Nach dem Beantworten der Fragen muss die Fachkraft auch über sinnvolle Hilfsmittel beraten. Bei Bedarf könnt ihr direkt einen Antrag auf Finanzierung dafür stellen.

Nach der Begutachtung

Die Fachkraft schickt die Ergebnisse nach der Begutachtung zur zuständigen Pflegeversicherung. Diese fällt dann innerhalb weniger Tage die Entscheidung, ob und welcher Pflegegrad anerkannt wird. Das Ergebnis schickt sie per Post. Auch der Begutachtungsbericht muss mitgeschickt werden. So könnt Ihr überprüfen, für welche Fragen es wie viele Punkte gab.

Nicht zufrieden?

Wenn Ihr nicht einverstanden seid mit dem Ergebnis, etwa weil der Pflegegrad-Rechner einen höheren Pflegegrad ermittelt hatte als die Versicherung nun zusteht, dann habt Ihr mehrere Möglichkeiten.

Gesetzlich Versicherte können binnen eines Monats Widerspruch einlegen. Wir unterstützen Euch dabei, wenn Ihr mögt, und begleiten Euch Schritt für Schritt durch den Widerspruch.

Privat Versicherte können keinen Widerspruch einlegen, aber mit ihrer Versicherung verhandeln. Sollten Widerspruch oder Verhandlung nichts an der Entscheidung der Versicherung ändern, könnt Ihr dagegen klagen. Details erklärt unser Artikel "Widerspruch möglich", der unten verlinkt ist.

Leistungen erhalten

Die meisten Familien erhalten aber den gewünschten Pflegegrad. Wenn Ihr einverstanden seid, könnt Ihr mit dem Bescheid die gewünschten Leistungen bei der Pflegeversicherung beantragen. Das geht übrigens rückwirkend bis zum Tag der ursprünglichen Antragstellung. Ihr könnt monatliche, jährliche und einmalige Leistungen beantragen. Was für Deine Familie sinnvoll ist, hängt von den Umständen ab. Im Artikel „Ambulante Leistungen der Pflegeversicherung“ bieten wir einen Überblick.

Beratung nutzen

Um das Optimum zu finden, könnt Ihr Euch als Familie oder Du als Einzelperson individuell beraten lassen. Das ist kostenfrei möglich, auch bei den Johannitern. Weitere Details kannst Du im Artikel „Allgemeine Beratungsangebote“ lesen.