Das Wichtigste in Kürze

• Wer mit der Entscheidung der Pflegekasse unzufrieden ist, kann dagegen Widerspruch einlegen. Dann muss die Versicherung den Fall erneut prüfen.
• Der eigentliche Widerspruch muss binnen eines Monats bei der Versicherung ankommen. Begründungen dürfen nachgereicht werden.
• Etwa 30 Prozent der Widersprüche sind erfolgreich, führen also zu höheren Leistungen oder überhaupt zu einem Pflegegrad.
• Lasst Euch am besten helfen. Spezialisierte Verbände und Vereine erreichen oft eine Erfolgsquote von mehr als 50 Prozent, zum Beispiel die Pflegewächter.
• Die Widerspruchsregelungen gelten für alle gesetzlich Versicherten. Die Möglichkeiten bei Privatversicherten weichen ab.
• Bleibt ein Widerspruch erfolglos, bleibt als letzter Weg eine Klage vor dem Sozialgericht.

Entscheidung anfechten

Wer einen Antrag auf Pflegeleistungen stellt, hat meist eine Vorstellung davon, welcher Pflegegrad nach der Begutachtung rauskommen sollte. Wahrscheinlich war das auch bei Dir der Fall. Und vielleicht hast Du schon konkrete Ideen, welche Hilfen mit dem Geld der Versicherung bezahlt werden sollen. Wenn die Entscheidung der Pflegeversicherung dann anders ausfällt und ein niedrigerer oder gar kein Pflegegrad anerkannt wird, fühlt sich das an wie ein Schlag ins Gesicht.

Viele wissen nicht, ob und was sie dann noch tun können. Doch Ihr könnt handeln: Legt Widerspruch ein. Wir erklären, wie das Verfahren funktioniert, wie der Widerspruch am besten begründet sein sollte, um Aussicht auf Erfolg zu haben, und welche Optionen es noch gibt, falls der Widerspruch nichts an der Entscheidung der Versicherung ändert.

Gut zu wissen: Ein günstigeres Ergebnis nach einem Widerspruch ist besonders aussichtsreich, wenn Pflegebedürftige nur knapp am nächsthöheren Pflegegrad vorbeigeschrammt sind. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Kasse 26 Punkte und somit nur Pflegegrad 1 anerkennt, während es mit 27 Punkten die deutlich höheren Leistungen von Pflegegrad 2 gegeben hätte. In solchen Fällen reicht mitunter eine andere Einschätzung bei nur einer Frage für eine bessere Eingruppierung.

Einteilung der Pflegegrade

Der Pflegegrad ergibt sich aus den Punkten, die der medizinische Dienst bei der Begutachtung ermittelt hat. Die Punktwerte für die Einteilung in die Pflegegrade:

• weniger als 12,5 Punkte: kein Pflegegrad
• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte

Gründe für einen Widerspruch

Es gibt zulässige Gründe für einen Widerspruch. Dabei handelt es sich um Aspekte, die bei einer Begutachtung falsch laufen und somit zu einem falschen Ergebnis führen können. Solche Gründe sind zum Beispiel, wenn

• die pflegebedürftige Person am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit war,
• die pflegebedürftige Person ihren Unterstützungsbedarf als zu gering dargestellt hat, sich also tapferer und selbstständiger präsentiert hat, als sie eigentlich ist,
• wichtige Details nicht berücksichtigt wurden, obwohl sie erzählt oder gezeigt wurden,
• der Pflegebedarf seit der Begutachtung erneut deutlich gestiegen ist, etwa durch die Verschlimmerung einer Erkrankung.

Wenn Du einen dieser Gründe erkennst, dann stehen die Chancen sehr gut, dass ein Widerspruch erfolgreich ist. Falls Ihr unsicher seid, wie bestimmte Formulierungen im Schreiben zu verstehen sind, scheut Euch nicht, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Pflegestützpunkte zum Beispiel kennen sich mit Begutachtungsschreiben aus und können beim „Übersetzen“ helfen. Falls bereits regelmäßig ein Pflegedienst kommt, könnt Ihr auch bei einer Pflegekraft nachfragen, ob sie Euch ein paar Fragen zum Schreiben beantworten kann.

Ein Monat Zeit

Wenige Tage nach der Begutachtung schickt die Pflegeversicherung für gewöhnlich den Bescheid, in dem sie erklärt, ob und welcher Pflegegrad anerkannt wird. Wenn Ihr damit nicht einverstanden seid, ist der Widerspruch die Möglichkeit, gegen die Entscheidung der Pflegekasse vorzugehen. Wer diese Option nutzen will, muss aber zügig handeln. Spätestens einen Monat, nachdem der Bescheid bei der pflegebedürftigen Person angekommen ist, muss ein schriftlicher Widerspruch bei der Versicherung eintreffen. Um auf Nummer Sicher zu gehen, orientiert Euch am besten an dem Datum, das im Schreiben genannt ist.

Gut zu wissen: Binnen eines Monats muss nur der formelle Widerspruch bei der Pflegekasse ankommen. Eine Begründung könnt Ihr nachreichen. Und das solltet Ihr auch tun.

Wie muss der Widerspruch aussehen?

Den Widerspruch muss die pflegebedürftige Person schriftlich und rechtzeitig bei ihrer Pflegekasse einreichen. Angehörige dürfen das nur in Vertretung tun, wenn sie eine entsprechende Vollmacht haben. Helfen darfst Du aber in jedem Fall.

Bestimmte Formalia sind Pflicht. Das sind zunächst bestimmte Informationen, die das Widerspruchsschreiben enthalten muss, und zwar:

• Name
• Adresse
• Versicherungsnummer der pflegebedürftigen Person
• Datum und Unterschrift

Außerdem muss das Schreiben eindeutig als Widerspruch erkennbar sein. Es sollte daher am besten „Widerspruch gegen den aktuell festgelegten Pflegegrad“ oder „Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrads“ als Titel auf dem Schreiben stehen.

Unser Tipp: Weist im Widerspruchsschreiben darauf hin, dass eine Begründung nachgereicht wird. Für die Begründung müsst Ihr keine Frist einhalten.

Um nachweisen zu können, dass Ihr den Widerspruch rechtzeitig abgeschickt habt, schickt ihn am besten als Einschreiben mit Rückschein ab. Bewahrt außerdem unbedingt den Bescheid auf, mit dem Ihr unzufrieden seid, am besten auch dessen Umschlag. Dann habt Ihr mit dem Poststempel im Bedarfsfall einen Nachweis, wann der Brief frühestens ankam.

Erfolgsaussichten erhöhen

Damit der Widerspruch Aussichten auf Erfolg hat, sollte er gut begründet sein. Nutzt dafür als Basis das Gutachten, das zusammen mit dem Bescheid verschickt werden muss. Darin sollte sich erkennen lassen, wie viele Punkte die Versicherung bei jeder Frage anerkannt hat. Setzt Euch nach Möglichkeit zusammen. Notiert gemeinsam für jede Frage, bei der Eurer Meinung nach nicht genügend Punkte vergeben wurden, warum Ihr diese Entscheidung für falsch haltet, welche Punktzahl Eurer Meinung nach angemessen wäre und warum.

Gut zu wissen: Profis haben meist eine Erfolgsquote von mehr als 50 Prozent, wenn es darum geht, einen Widerspruch durchzusetzen. Nutzt wenn möglich solche Angebote, zum Beispiel über die Pflegewächter. Auch Sozialverbände wie SoVD, VdK, manche Gewerkschaften und Vereine helfen dabei, die Begründung für einen Widerspruch zu formulieren. Die Hilfe ist für Mitglieder teils kostenfrei, teils muss ein Honorar bei Erfolg gezahlt werden.

Idealerweise könnt Ihr nachweisen, dass bestimmte Einschränkungen vorliegen, die im Gutachten nicht berücksichtigt wurden. Dafür helfen zum Beispiel ärztliche Atteste oder eine Bestätigung durch einen Pflegedienst, wenn bereits regelmäßig Pflegekräfte kommen. Die Profis können oft auch Tipps geben, welche Fachbegriffe helfen, bestimmte Probleme darzulegen.

Gut zu wissen: Falls Pflegebedürftige Geld für Beratungen oder Gutachten ausgeben, muss die Pflegekasse die Kosten erstatten, wenn der Widerspruch erfolgreich ist. Hebt daher entsprechende Quittungen auf.

Wie es nach dem Widerspruch weitergehen kann, erfährst Du in unserem Artikel "Nach dem Widerspruch".