Erneute Prüfung

Häufig entscheidet die Pflegekasse anders als erhofft. Viele erhalten geringere Leistungen, als sie gedacht hätten. Rund jeder fünfte Antrag auf Pflegeleistungen wird sogar abgelehnt. Wenn Ihr die Entscheidung ungerechtfertigt findet, kann Dein Angehöriger formell Widerspruch bei der Versicherung einlegen. Dieses Recht haben alle gesetzlich Versicherten. Die Kasse ist dann verpflichtet, den Fall erneut zu prüfen.

Formelle Vorgaben

Das Widerspruchsschreiben muss eindeutig als Widerspruch erkennbar sein und formal bestimmte Informationen enthalten, und zwar: Name, Adresse und Versicherungsnummer der pflegebedürftigen Person sowie Datum und Unterschrift. Der Widerspruch muss außerdem schriftlich innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids bei der Pflegekasse eingehen. Eine Begründung könnt und solltet Ihr ohne spezielle Frist nachreichen.

Begründung

Falls bei der Begutachtung bestimmte Aspekte falsch gelaufen sind und damit zu einem falschen Ergebnis geführt haben könnten, sind das zulässige Gründe für einen Widerspruch. Die solltet Ihr in einer Begründung darlegen. Schildert Eure Bedenken und fügt beispielsweise ärztliche oder pflegerische Nachweise hinzu.

War Dein Angehöriger zum Beispiel am Tag der Begutachtung ungewöhnlich fit oder hat er sich selbstständiger präsentiert, als er eigentlich ist, stehen die Chancen für einen erfolgreichen Widerspruch gut. Das ist auch dann der Fall, wenn sich der Gesundheitszustand zwischenzeitlich merklich verschlechtert hat oder im Gutachten wichtige Details nicht berücksichtigt sind, obwohl Ihr sie bei der Begutachtung erzählt oder gezeigt habt.

Gut zu wissen: Etwa jeder dritte Widerspruch hat Erfolg. Spezialisierte Verbände und Vereine haben bessere Chancen. Sie erreichen Erfolgsquoten von mehr als 50 Prozent. Daher holt Ihr Euch am besten Hilfe, wenn Ihr Widerspruch einlegen wollt, zum Beispiel die Pflegewächter.

Nur 1 Punkt zu wenig?

Der Pflegegrad wird anhand von Punkten eingestuft, die eine spezialisierte Fachkraft des Medizinischen Dienstes bei der Begutachtung ermittelt. Besonders aussichtsreich ist ein Widerspruch, wenn Dein Angehöriger bei der Einstufung nur knapp am nächsthöheren Pflegegrad vorbeigeschrammt ist – zum Beispiel wenn 27 Punkte für Pflegegrad 2 notwendig gewesen wären, aber nur 26 Punkte erlangt wurden. Mitunter reicht es dann, wenn bei erneuter Begutachtung nur eine Frage anders eingeschätzt wird.

Mögliche Ergebnisse

Laut Gesetz hat die Pflegekasse bis zu drei Monate Zeit zu reagieren. Meist passiert das aber schon innerhalb weniger Wochen. Im günstigsten Fall erkennt sie einfach einen höheren Pflegegrad an. Sie kann aber auch einen zweiten Begutachtungstermin vorschlagen, bei dem eine andere Fachkraft kommen muss.

Erkennt die Versicherung den Widerspruch nicht an, prüft der sogenannte Widerspruchsausschuss alle Unterlagen erneut. Gibt er Euch Recht, erhaltet Ihr einen entsprechenden Bescheid und die höheren Leistungen.

Letzter Weg: Klage

Kommt der Widerspruchsausschuss zum gleichen Ergebnis wie die Pflegekasse, könnt Ihr die Entscheidung akzeptieren und frühestens nach sechs Monaten einen erneuten Versuch starten. Gesetzlich Versicherten bleibt sonst als letzter Weg eine Klage vor dem Sozialgericht.

Privatversicherte

Die Widerspruchsregelungen gelten für alle gesetzlich Versicherten. Die privaten Versicherer sind nicht daran gebunden. Privatversicherte können jedoch versuchen, ihre Versicherung schriftlich umzustimmen beziehungsweise eine Zweitbegutachtung zu erreichen. Bei Misserfolg können sie nicht vors Sozialgericht ziehen, sondern müssen zivilrechtlich klagen.

Du willst es genauer wissen? Ausführliche Informationen rund um den Widerspruch findest Du in unseren Artikeln "Widerspruch möglich" und "Nach dem Widerspruch".